аЯрЁБс>ўџ ЕЗўџџџГДџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅСS@ љП0XbjbjДЌДЌ dwжЦжЦ­ hџџџџџџˆ>>>>>>>4rК9К9К9h":„І:фrЛVІ–;І>І>І>І>?JЫ@ДA\ўUVVVVVV$aXRГZL$VQ>љD??љDљD$V>>І>І>лuVЛJЛJЛJљDx>І>>І>ўUЛJљDўUЛJЛJеJтЂMЄ>>rNІ>Š; тгюлУК9qFFNКOD‹V0ЛV\NџZ‰GџZ,rNrr>>>>џZ>rNHлAЪЅBЛJ5CtЉCPлAлAлA$V$Vrrdж!фЅJrrж!CPT CodeDescriptionDuration HCPC and Special CodesEAP Procedures FORMCHECKBOX 90801 Dx Psychiatric Interview  FORMCHECKBOX  T1016 Case Mgmnt – (C)  FORMCHECKBOX  90801 EAP Assessment FORMCHECKBOX 90804 Ind Therapy20-30 min  FORMCHECKBOX  T1019Case Mgmnt – (L)  FORMCHECKBOX  90804 EAP Ind (20-30 min) FORMCHECKBOX 90806 Ind Therapy45-50 min  FORMCHECKBOX T1016 Phone Contact (C) FORMCHECKBOX  90806 EAP Ind (45-50 min) FORMCHECKBOX 90808 Ind Therapy75-80 min  FORMCHECKBOX T1019 Phone Contact (L) FORMCHECKBOX  90808 EAP Ind (75-80 min) FORMCHECKBOX 90846 Family w/o patient  FORMCHECKBOX T1016 Collateral Contact (C) Specialty Consultations FORMCHECKBOX 90847 Family w/patient  FORMCHECKBOX T1019 Collateral Contact (L) FORMCHECKBOX Received/Provided FORMCHECKBOX 90853 Group  FORMCHECKBOX  Treatment Plan Update   FORMTEXT       FORMCHECKBOX 96100 Psychological Testing FORMCHECKBOX  Treatment Plan Review  FORMCHECKBOX Interpretation FORMCHECKBOX  TOVA  FORMCHECKBOX  Staffing FORMCHECKBOX  Other:  FORMTEXT         FORMCHECKBOX Incapacity Report   FORMTEXT       Provide one selection for each category belowPlace of Service: FORMDROPDOWN Type of Contact: FORMDROPDOWN  Appointment Type: FORMDROPDOWN  EPSDT Ref: FORMDROPDOWN  Progress NotesDate: FORMTEXT      Time: FORMTEXT      Duration: FORMTEXT      (Time spent with client)Diagnosis CodeICD-9 (Axis I): FORMTEXT        FORMTEXT      ( Axis I required for billing. Write in ICD-9 Code and description. ICD-9 (Axis II): FORMTEXT      ICD-9 (Axis III): FORMTEXT      Axis IV: FORMTEXT      Axis V:  FORMCHECKBOX  GAF  FORMCHECKBOX  CGAS  FORMCHECKBOX  DC03 Current  FORMTEXT       H $KLM[\]^~ƒ„’“”•œžЄЎЏГДЕУФХЦЬЭмнољёшёшсзбСзбКДзбЄзбš‘ˆ|‘|ДбзбlзбhКhКhh4jШhв*рhв*рCJUh„Сh45CJ\h45CJ\hr{€5CJ\h„Сh45CJjThв*рhв*рCJU h4CJ h„Сh4jрhв*рhв*рCJU h4CJjh4CJU hl-5CJh+жhl-CJh+жhl-5 h+жhl-$ $;<KL^d~ƒ•œёрзЩзУУОАŸŽЩА‚ $$Ifa$gdnW„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd…>”$„юџ„юџ$If]„юџ^„юџa$„юџ„Іџ$If]„юџ^„ІџFf“ $If„рў„”џ$If]„рў^„”џ $$Ifa$$„”џ„”џ$If]„”џ^„”џa$„”џ„Іџ$If]„”џ^„Іџ^W.X§§œЏДЦЭно№і   % ішзЦЦСшАЂш„рў„”џ$If]„рў^„”џ$„”џ„юџ„Іџ$If]„”џ^„юџ`„Іџa$„юџ„Іџ$If^„юџ`„Іџ$„юџ„юџ$If]„юџ^„юџa$Ff‘ „юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd…>”„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd4„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџ $Ifgd„С опэюя№ії   " # $ % , 6 > ? @ A O P Q R X Y b c h m n o p ~ єэлєэдадЪРКЊРКдЂдКРКРКада‰~‰даrk hаФ5CJjhаФ5CJUhœXhœXCJaJhœXjt hв*рhв*рCJU hr{€\h„Сh4\j hв*рhв*рCJU h4CJjh4CJU h4CJh4 h„Сh4"jŒ hв*рhв*р5CJU h45CJjh45CJU"% , ? @ R Y n o  ‡ • Ÿ Є юхзЦЕЕАзŸ‘|n„рў„”џ$If]„рў^„”џ$„”џ„юџ„Іџ$If]„”џ^„юџ`„Іџa$„юџ„Іџ$If^„юџ`„Іџ$„юџ„юџ$If]„юџ^„юџa$FfM„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd…>”„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd4„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџ $Ifgd)N „юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd)N ~  €  ‡ ˆ Ÿ Є Ѕ Г Д Е Ж М Ь Я а б в р с т у ъ ы ё і ћ          2 8 ютлдадЪРКЊРКдž•žКРК…РКадаvдатлdтлдадЪ"j|hв*рhв*р5CJUhœXhœXCJaJhœXjlhв*рhв*рCJUhаФ5CJ\h„СhаФ5CJ\jјhв*рhв*рCJU hаФCJjhаФCJU hаФCJhаФ h„СhаФ hаФ5CJjhаФ5CJU"j„hв*рhв*р5CJU'Є Ж М а б у ы     ( 2 8 ёфлёЪММЗёІ˜ƒu„рў„”џ$If]„рў^„”џ$„”џ„юџ„Іџ$If]„”џ^„юџ`„Іџa$„юџ„Іџ$If^„юџ`„Іџ$„юџ„юџ$If]„юџ^„юџa$FfE„”џ„”џ$If]„”џ^„”џ„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd4 $IfgdаФ „юџ$If^„юџgdаФ„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџ 8 9 G H I J N O P ` c d e f t u v w x ~  … ‰ Š  ” • – — Ѕ І Ї Ј Ў Џ У Щ Ъ и й ѕяпѕяидиШПШяѕяЏѕяидиЋиЋ Ћид”{”идиuѕяejк$hв*рhв*рCJU hаФCJ"jf$hв*рhв*р5CJU hаФ5CJjhаФ5CJUhœXhœXCJaJhœXjdhв*рhв*рCJUhаФ5CJ\h„СhаФ5CJ\hаФ h„СhаФj№hв*рhв*рCJU hаФCJjhаФCJU'8 J P d e w  • – Ј Ў У Щ л с ћ ёфлёЪККЕёЄ“…ёфл„рў„”џ$If]„рў^„”џ$„юџ„Іџ$If^„юџ`„Іџa$$„юџ„юџ$If]„юџ^„юџa$Ff/!$„”џ$If^„”џa$gdћ`„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd4 $IfgdаФ „юџ$If^„юџgdаФ„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџй к л с і љ ћ    $ % & ' - . @ H I W X Y Z ^ _ ` u x y z { ‰ Š ‹ Œ ž Ÿ   Ў ѕяшмгмЪУЗАžЗАшšш”ѕя„ѕяшšшмгмяѕяtѕяшšЗАjє+hв*рhв*рCJUj€+hв*рhв*рCJU hаФCJhаФ"j +hв*рhв*р5CJU hаФ5CJjhаФ5CJU hаФ5CJh„СhаФCJhаФ5CJ\h„СhаФ5CJ\ h„СhаФ hаФCJjhаФCJU&ћ ќ   ' - @ H Z ` y z Œ ž Ÿ ііёувФЖуЉ у~yFfo/„”џ„юџ$If]„”џ^„юџgdnJ„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd4 $IfgdаФ „юџ$If^„юџgdаФ„рў„”џ$If]„рў^„”џ„юџ„Іџ$If^„юџ`„Іџ$„юџ„юџ$If]„юџ^„юџa$„юџ„Іџ$If]„юџ^„ІџFfG( $Ifgd)N Ў Џ А Б З И П Ф Х г д е ж ю я № ё ђ ќ §    . ютлдадЪРКЊРКЃ—䑇‘w‡g‡^WMG hœXCJjhœXCJU hаФ5CJh„СhаФCJjhв*рCJUmHnHuj,3h5QьhД()CJUjh5QьCJU h5QьCJh„СhаФ5CJ\ hœX5CJjИ2hв*рhв*рCJU hаФCJjhаФCJU hаФCJhаФ h„СhаФ hаФ5CJjhаФ5CJU"jD2hв*рhв*р5CJUŸ Б З П Ф ж я №   4 @ p r – ёрвФёЛВІЁвФ$„”џ„”џ$If]„”џ^„”џa$„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd…jgFfG6 $$Ifa$gd5Qь $Ifgdo#* $Ifgdo#*„рў„”џ$If]„рў^„”џ„юџ„Іџ$If^„юџ`„Іџ$„юџ„юџ$If]„юџ^„юџa$„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџ. 0 2 4 @ D n p r t  ’ ” – Ц Ш Ъ Ь ш ъ ь ю   , . 0 2 4 8 B L N j l n p t „ яхпидидЮхпОхпЗ­пхпхпд–дхп†хпидиЮхпvхп­lh}PhœX5CJjњ?hв*рhв*рCJUj†?hв*рhв*рCJU ho#*hœXjЌ9hв*рhв*рCJUho#*hœX5CJ hœX5CJj89hв*рhв*рCJU hœXCJhœX h„СhœX hœXCJjhœXCJUjФ8hв*рhв*рCJU(– Ш Ъ ю  2 4 B L p † ˆ Ќ ш ъ ішзЪХшДІ˜шіш狆Ff3D „”џ$If^„”џgd…jg„рў„”џ$If]„рў^„”џ„юџ„Іџ$If^„юџ`„Іџ$„”џ„”џ$If]„”џ^„”џa$Ffэ< „юџ$If^„юџgd…jg„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd…jg„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџ $Ifgd…>”„ † ˆ Š І Ј Њ Ќ Ў А М Р Т ж и к ф ц ш ъ ь ю ђ є ў  "HLPRfhjtvxz|икєюфюдфюаЩаХНХВНЄНЩаюЩаЩžфюŽфю‡юХНХ|НЄНЩаxoxh+жhtU2CJhtU2j@GhД()U ho#*hœXjЬFhв*рhв*рCJU hœXCJjhв*рUmHnHujт@hД()Ujh5QьUh5Qь h„СhœXhœXjn@hв*рhв*рCJUjhœXCJU hœXCJho#*hœX5CJ\+ъ ь ю є ў "HJLxz|июнЬОАЃ’’…€uk  Цћ$If  Ц рР!ћdœџFf‰J „”џ$If^„”џgd4„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd4 „юџ$If^„юџgdаФ„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџ„рў„”џ$If]„рў^„”џ„юџ„Іџ$If^„юџ`„Іџgd1Š„”џ„”џ$If]„”џ^„”џgd1Š„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџgd1Š икў"DhŽВЪ“‚p[pppI Цћ„”џ„”џ$If]„”џ^„”џ$ Цћ„юџ„”џ$If]„юџ^„”џa$ Цћ„юџ„”џ$If]„юџ^„”џ$ Цћ„юџ$If]„юџa$lkd"M$$If–l4ж  ж”џŠ*і* ж™ж џџџџ&ж0џџ џџ џџіжџжџжџжџ4ж laіf4pж џџџџ&кў "DFbdfhސЌЎАВЪЬшъью№ђ 468BDFRThјюшиюшјюшШюшјюшИюшјюшЈюшЄž—†žy†i†ž†žjhв*рCJUmHnHujпVhtU2CJUjhtU2CJU htU25CJ htU25CJ htU2CJhtU2jWQhв*рhв*рCJUjPhв*рhв*рCJUj3Ohв*рhв*рCJUjУMhв*рhв*рCJU htU2CJjhtU2CJU htU25CJ&Ъю№ђFRёьужrdZM $ Цћ$Ifa$ Цћ$If Цћ„”џ$If]„”џckd/V$$If–l4ж”{ж”џŠ*і* џџџџ ж0џџџџџџіііжџжџжџџџџжџ4ж laіf4 $ Цћ$Ifa$ ЦћdœџFfАS Цћ„юџ$If]„юџhjlvxzސЄІЈВДЖшъ(*>@BLNRThjlvxz|ђшишвЫшвОшишвЗвЫ­ЁšˆЁwЁpЁš^ЁwЁЫв"jЉZh…aюh…aю5CJU h€mї5CJ!jhв*р5CJUmHnHu"j­Yh…aюh…aю5CJU h…aю5CJjh…aю5CJUhТXhtU25CJ htU25CJjЧWhtU2CJU htU25CJ htU2CJjhв*рCJUmHnHujhtU2CJUjSWhtU2CJU RzŽЖшѕшѕѕ $ Цћ$Ifa$ Цћ$Ifшъ)#$Ifеkd;X$$If–l4ж”,жž”џvє :ŽдВ Š*€т џџџџ€~ џџџџџџџџ€Fџџџџџџџџ€Tџџџџџџџџ€Fџџџџџџџџ€оџџџџџџџџ€и џџџџ ж0џџџџџџіііжџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџжџџџџџџџжџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ4ж laіf4(PRzётŸŽ Цћ„”џ$If]„”џgd€mїBkd#Z$IfK$L$–l”Hж€ tріііжџжџжџжџ4ж4ж laі Цћ$Ifgd…aюK$ Цћ„”џ$If]„”џz|*Ruk]] Цћ„”џ$If]„”џ „юџ$If^„юџ‰kd[$$If–l4ж”LжF”џњš Š*€f € џџџџџџџџ№џџџџ ж0џџџџџџіііж џџџж џџџџџџџџџж џџџж џџџџџџ4ж laіf4|~€ŒЖ*,@BDNPTVz|’”ž ЄІИКЮавмотфєњќ.0LѕюшслеЫеОЫЎЫеЇеЫеšЫЎЫеЇеЫеЫЎЫеЇешƒшsƒшƒшjahв*рhв*рCJUjhtU2CJUjq_htU2CJUjЮ]htU2CJU htU25CJjhв*рCJUmHnHuj9\htU2CJUjhtU2CJU htU2CJ htU2CJ htU25CJ htU2CJ htU25CJ j_№htU25CJ)RTVzЂuk]] Цћ„”џ$If]„”џ „юџ$If^„юџ‰kdЏ\$$If–l4ж”жF”џњš Š*рf џџџџ€ џџџџџџџџ€№џџџџ ж0џџџџџџіііж џџџж џџџџџџџџџж џџџџџџж џџџџџџ4ж laіf4ЂЄІИрukaa Цћ$If „юџ$If^„юџ‰kdD^$$If–l4ж”ЮжF”џњš Š* fџџџџ џџџџ€ џџџџџџџџ€№џџџџџџџџ ж0џџџџџџіііж џџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџ4ж laіf4ртфєJRukaS„юџ„Іџ$If]„юџ^„Іџ Цћ$If „юџ$If^„юџ‰kdч_$$If–l4ж”ЮжF”џњ~ Š* fџџџџ џџџџ€„џџџџџџџџ€ !џџџџ ж0џџџџџџіііж џџџџџџж џџџџџџџџџж џџџџџџж џџџџџџ4ж laіf4LNPdf‚„†ФЦкмошъR"R$R8R:RDџџџџf€ Dropdown3џџ Appointment Type Scheduled  Unscheduled No Show  Client Cancel Staff Cancel–DџџџџfYes/NoџџYes/NoYesNoС$$If–!vh5ж 5ж 5ж 5ж 5ж5жњ5жо5ж*#v #v #v#vњ#vо#v*:V –l4”8 ж™™™™™™™™жPџџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&ж0џџ џџ џџіі,ж5ж 5ж 5ж5жњ5жо5ж*4жf4pжPџџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&}kdэQ$$If–l4ж  ”8жД”џ @ р€ˆ‚#`'Š*    њо* ж™™™™™™™™жPџџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&ж0џџ џџ џџіж џџџџџџџџж џџџџџџџџж џџџџџџџџж џџџџџџџџ4ж laіf4pжPџџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&џџџџ&Ў$$If–!vh5жі*#vі*:V –l4”{ж0џџџџџџіі5жі*/ж џ/ж  џ /ж џџџџџџџџ4жf4tDџџџџText3tDџџџџText2tDџџџџText4p$$If–!vh5жт5ж~ 5жF5жT5жF5жо5жи #vт#v~ #vF#vT#vF#vо#vи :V –l4”,ж0џџџџџџіі,ж5жт5ж~ 5жF5жT5жF5жо5жи /ж џ /ж  џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ/ж џ 4жf4vDџџџџText57„$IfK$L$–l!vh5ж#v:V–l”H tрж0џџџџџџіі,ж5жvDџџџџText58$$If–!vh5жf5ж 5ж№#vf#v #v№:V –l4”Lж0џџџџџџіі,ж5жf5ж 5ж№/ж џ /ж  џ/ж  џџџџџџџџ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ/ж џ 4жf4vDџџџџText50$$If–!vh5жf5ж 5ж№#vf#v #v№:V –l4”ж0џџџџџџіі+ж,ж5жf5ж 5ж№/ж  џ/ж џ /ж џџџџџџџџ/ж  џџџџџџџџ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ 4жf4vDџџџџText51+$$If–!vh5жf5ж 5ж№#vf#v #v№:V –l4”Юж0џџџџџџіі+ж,ж5жf5ж 5ж№/ж џџџџџџџџ/ж џ /ж џ/ж џ/ж  џџџџџџџџ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ 4жf4vDџџџџText52$$If–!vh5жf5ж„5ж !#vf#v„#v !:V –l4”Юж0џџџџџџіі+ж,ж5жf5ж„5ж !/ж џџџџџџџџ/ж џ /ж џ/ж  џџџџџџџџ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џ 4жf4tDџџџџeCheck1tDџџџџeCheck1tDџџџџeCheck1vDџџџџText47vDџџџџText48+$$If–!vh5жf5ж„5ж !#vf#v„#v !:V –l4”$ж0џџџџџџіі+ж,ж5жf5ж„5ж !/ж џџџџџџџџ/ж џ /ж џ/ж џ/ж  џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж  џ /ж џ 4жf4tDџџџџeCheck1tDџџџџeCheck1Д$$If–!vh5жі*#vі*:V –l4”8ж0џџџџџџіі,ж5жі*/ж џџџџџџџџ/ж  џ /ж џ4жf4.$$If–!vh5жР5ж 5жњ5ж:#vР#v #vњ#v::V –l4”ыж0џџ џџ џџіі,ж5жР5ж 5жњ5ж:/ж  џ/ж џ/ж џ/ж џ/ж џ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ4жf4vDџџџџText67vDџџџџText68.$$If–!vh5жР5ж 5жњ5ж:#vР#v #vњ#v::V –l4”ыж0џџ џџ џџіі,ж5жР5ж 5жњ5ж:/ж џџџџџџџџ/ж  џ/ж џ/ж џ/ж  џ/ж џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ4жf4vDџџџџText596$$If–!vh5жР5ж 5жњ5ж:#vР#v #vњ#v::V –l”ж0џџ џџ џџіі,ж5жР5ж 5жњ5ж:/ж  џ/ж џ/ж  џџџџџџџџ/ж џџџџџџџџ/ж џ/ж џ/ж џ/ж џџџџџџџџ4жtDџџџџ#Text8vDџџџџText60$$If–!vh5жР5ж 5жњ5ж:#vР#v #vњ#v::V –l”ж0џџ џџ џџіі,ж5жР5ж 5жњ5ж:/ж  џ/ж  џџџџџџџџ/ж  џ/ж џ/ж џ/ж џџџџџџџџ4жvDџџџџText61ѓ$$If–!vh5жТ5жњ5ж:#vТ#vњ#v::V –l4”Gж0џџ џџ џџіі+ж,ж5жТ5жњ5ж:/ж џџџџџџџџ/ж џ/ж џ/ж џ4жf4vDџџџџText62џ$$If–!vh5жТ5жњ5ж:#vТ#vњ#v::V –l4” ж0џџ џџ џџіі+ж,ж,ж,ж5жТ5жњ5ж:/ж џ/ж  џ/ж џ/ж џџџџџџџџ4жf4š$$If–!vh5ж*5жь#v*#vь:V–l”Т tрж0џџџџџџі6і,ж5ж*5жьœ@@ёџ@ NormalOJQJ_HmH sH tH >@> Heading 1$$@&a$CJ>@> Heading 2$$@&a$5L@L Heading 3$„”џ„”џ@&]„”џ^„”џ5CJR@R Heading 4$$„”џ„Іџ@&]„”џ^„Іџa$5CJT@T Heading 5 $„˜џ„”џ„l@&]„˜џ^„”џ`„l5CJB@B Heading 6$$@&a$5CJR@R Heading 7$$„Шџ„”џ@&]„Шџ^„”џa$5CJR@R Heading 8$$„Тџ„‚џ@&]„Тџ^„‚џa$5CJB @B Heading 9 $$@&a$5CJDAђџЁD Default Paragraph FontVi@ѓџГV  Table Normal :V і4ж4ж laі (kєџС(No List NT@ђN Block Text$„юџ„Іџ]„юџ^„Іџa$5CJ4@4 Header  ЦрР!4 @4 Footer  ЦрР!H™"H ТX Balloon TextCJOJQJ^JaJjš@Г3j Z; Table Grid7:Vж0џџџџџџАФ vџџџџwvџџџџэvџџџџ $;<KL^d~ƒ•œЏДЦЭно№і%,?@RYno‡•ŸЄЖМабуы(28JPdew•–ЈЎУЩлсћќ'-@HZ`yzŒžŸБЗПФжя№67Ibcu„…—˜ŸЄЖСТдђѓєѕј§"#$:;<jk} ВХзуѕії !';EYrs‚’ІЇЛМ'();OPQZnopx#$ЎЏАБВГДЕЖЗИЙКЛМНОПРУФХ§" # $ % t u ƒ — Ѓ ц ч ш щ ё    * 3 G H n w ‹ Œ  — Ћ Ќ ­ м         Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ 0€€€ Љ 0€€€ ™0€€„ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ ™0€€„ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ ™0€€„ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ ™0€€„ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ ™0€€„ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ 0€€€ Љ 0€€€ ™0€€„ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ ™0€€„ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ 0€€€ ™0€€„ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ ™0€€„ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ ™0€€„ Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€ Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` ™@0€€d ˜@0€€Љ@0€€@ ™@0€€D Љ@0€€@ Љ@0€€ Љ@0€€@ Љ@0€€ Љ@0€€@ Љ@0€€ Љ@0€€@ Љ@0€€ ™@0€€D ˜@0€€€Љ@0€€@ ™@0€€D Љ@0€€@ Љ@0€€ Љ@0€€@ Љ@0€€ Љ@0€€@ Љ@0€€ Љ@0€€@ ™@0€€D Љ@0€€@ Љ@0€€@ Љ@0€€ Љ@0€€ Љ@0€€ ™@0€€D Љ@0€€@ Љ@0€€@ Љ@0€€ ™@0€€D Љ`0€€@ Љ@0€€@ Љ@0€€ ™@0€€D Љ`0€€@ Љ@0€€@ Љ@0€€ ™@0€€D Љ`0€€@ Љ@0€€@ Љ@0€€ ™@0€€D Љ0€€€ ™0€€„ ˜@0€€˜@0€€˜@0€€y˜@0€€y˜@0€€ ˜@0€€ ˜@0€€ ˜@0€€ ˜@0€€ ˜@0€€ ˜@0€€ ˜@0€€ ˜@0€€ ˜@0€€ ˜@0€€y˜@0€€y˜@0€€y˜@0€€ ˜@0€€˜@0€€˜@0€€ј€˜@0€€Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` ™@0€€d Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` ™@0€€d Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` Љ@0€€` ™@0€€d Љ@0€€ Љ@0€€ Љ@0€€ Љ@0€€ ™@0€€ Љ0€€€ Љ0€€€ Љ0€€€ ™0€€„ Љ`0€€@ Љ@0€€@ Љ@0€€ ™@0€€D ˜0€€Љ@0€€Љ@0€€ Љ@0€€Љ@0€€ ™@0€€” ˜@0€€€˜@0€€€˜@0€€ј€˜@0€€€œu8  $;<KL^d~ƒ•œЏДЦЭно№і%,?@RYno‡•ŸЄЖМабуы(28JPdew•–ЈЎУЩлсћќ'-@HZ`yzŒžŸБЗПФжя№Iu„…—˜ŸЄЖСТдђѓєѕј§"#$:;<jk} ВХзуѕії !';EYrs‚’ЛМ'();OPQZnopx#$ЎЏАБГДЕЖЗИЙКЛМУФt u ƒ ц ч   G H ‹ Œ Ћ Ќ ­    {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {00 {00 {00 {0  {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {0 {0 {00 {00 {00 {0  {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0   {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0 {0  {00 {00 {00 {00 {00 {00 {0 {0 {0  {0  {0   {00 {00 {00 {00 {00 {00 {0 {0 {0  {00 {0  {0  {00 {00  {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00  {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00 {00  {0 {0 €{0  {0   {0  {0r {0r {0r {0r {0r {0r {0r {0   {0 €{0  {0   {0  {0  {0  {0  {0  {0  {0  {0   {0  {0  {0  {0 {0& {0& {0& {0 {0( {0( {0( {0 {0* {0* {0* {0 {0, {0, {0, {0 {0. {0 {0™€{0€{0€{0€{0€{0€ {0€ {0€ {0€ {00€ {00€ {00€{00€{00€ {0­˜…€Хщ {00И…s  {0P …œх){00И…s† {0И…s {0И…s†š@€€ИRш {0И…s†š@€€ИRш {0И…t†š@€€ИRш {0Fш…ФЏ š@€€…Ж{  @…! {0ѕ{0D …`Mѕ @}џџџ*Гx›џџџџџ  ”!Hw8eegggggggggggggggjо~ 8 й Ў . „ кh|L’RJTFVьW0X $(.159œ% Є 8 ћ Ÿ – ъ иЪRшzRЂрJR`StSьTаUV’VWZW"X0X  !"#%&'-/0234678:.X L\ƒ“ДФою#@PoЄДбс8Heu–ІЩй%HXzŠŸЏФдё§7Gcs…•ЄДТвоъ№§ &28} АХеуѓ '39EQW’žЄЇГЙ%;GMZfl{‹•ЅАРрьђ!,<p€ƒ  • І В И ё §   " ( 3 ? E w ƒ ‰ — Ѓ Љ  G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$G•$Fџ•€G•$G•$G•$G•$G•$G•$Fџ•€G•$Fџ•€S•$S•$S•$S•$FTџ•€FTџ•€FTџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€G•$G•$G•$Fџ•€Fџ•€G•$G•$Fџ•€Fџ•€Fџ•€FTџ•€Fџ•€Fџ•€Fџ•€№8№@ёџџџ€€€ї№’№№0№( № №№B №S №ПЫџ ?№џџCheck7Text65Check5Text64Text63 Dropdown1 Dropdown2 Dropdown3Text57Text58Text50Text51Text52Text47Text48Text67Text68Text59Text8Text60Text61Text62ђdп'~ЁЦ“Ј<Qс„ Ї ђ  4 x ˜   ytё9ŽБжЅК&Nmѓ"– Й  ) F Š Њ  џџОtћМнПtћфлРtћT3Сtћ”Ў#ТtћTН#Уtћ|Фtћ,—Хtћ”ЏЦtћЬЌЧtћ$Џ#Шtћ1ЩtћФvЪtћќЄЫtћјј^^‰‰ёё……Q ­       ћћaaŒŒєєˆˆX П   8*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€date€9 *€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€State€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€ €1€2004€9€Day€Month€Year      egЃЈјћ16^a‰Œёє…ˆёоё&9  ':EX’ЅЇК&;NZmрѓ"ƒ – І Й ё   ) 3 F w Š — Њ Ќ ­   ёоё&9  ':EX’ЅЇКяџ&;NZmрѓ"ƒ – І Й ё   ) 3 F w Š — Њ Ќ ­   3[\’“УФэю"#OP~ГДрсGHtuЅІий$%WX‰ŠЎЏгдёFGrs”•ГДбвоё  &9ŒЏАдеђѓ  ':EX’ЅЇК&;NZmŠ‹ЄЅПРрѓ";<€РТu – Є Є І Й х х ч ч ш ш ё   ) 3 F T U W X w Š — Њ Ќ ­     ­   џџDon Self|џџџZ?HЕџџџџџџџџџ}џџџ*Гx›џџџџџџџџџ~џџџ@šN_џџџџџџџџџџџџЄw\lџџџџџџџџџ€џџџ~Ј,џџџџџџџџџƒџџџцЄ8џџџџџџџџџˆџџџ\L сџџџџџџџџџ‰џџџ^ˆr/џџџџџџџџџ„„˜ўЦ^„`„˜ў.„ „˜ўЦ ^„ `„˜ў.„8„˜ўЦ8^„8`„˜ў.„а„˜ўЦа^„а`„˜ў. „„˜ўЦ^„`„˜ўOJQJo(З№ „а„˜ўЦа^„а`„˜ўOJQJo(З№„h„˜ўЦh^„h`„˜ў. „h„˜ўЦh^„h`„˜ўOJQJo(З№‰џџџƒџџџ€џџџˆџџџџџџ~џџџ}џџџ|џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџLхK4•%bR}PТ_ )N œXd'jлQz enJr'ќ!)Д()o#*MS*Ѕm*l-2tU2ЌF3Зy31R4Yb5sc:Z;?g<П?{)? .Bƒ JvpJѓ{J9NnWТXЇ]\сxf…jgr{€]s-9ƒНb…†FFˆ1Š…>”гe–з—ћ`InЂj&ЈЩЎ№kГ„СаФxЦъIЯmKг+ж‘мв*р=]тLцДPцлkчс ы5Qь…aюђ€mїO9њК§P]§ $;<KL^d~ƒ•œЏДЦЭно№і%,?@RYno‡•ŸЄЖМабуы(28JPdew•–ЈЎУЩлсћќ'-@HZ`yzŒžŸБЗПФжя№67Ibcu„…—˜ŸЄЖСТдђѓєѕј§"#$:;<jk} ВХзуѕії !';EYrs‚’ІЇЛМ'();OPQZnopx#$ЎЏ" # $ % t u ƒ — Ѓ ц ч ш щ ё    * 3 G H n w ‹ Œ  — Ћ Ќ ­    ž–žž –žžžžž–žžžžž––џ@ бтќ„7ббLўўўўў P@P PPPPRџџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡z €џTimes New Roman5€Symbol3& ‡z €џArial?€Wingdings 3?€Wingdings 29‡ŸGaramond5& ‡za€џTahoma"qˆ№аhЧ}†Ш}†B|&— — qыS`Љ№ЅРДД€24dЈ Ј 3ƒ№ппH)№џфџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџj&Јџџ Don SelfDon Self,        ўџр…ŸђљOhЋ‘+'Гй0„˜ ЌИЬифј  4 @ L Xdlt|ф ss Don Self on on  psych-1.dot Don Selfot1n Microsoft Word 10.0@FУ#@nmbЈНУ@2Q’юлУ@xЖюлУ— ўџеЭеœ.“—+,љЎDеЭеœ.“—+,љЎ0ь hp€ˆ˜  ЈАИ Р ЮфCWCMHiЈ ­  Title„Hј@\px_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName_PreviousAdHocReviewCycleID_ReviewingToolsShownOnceфеP.Mental Health Record of Service Draft 2 12-03iePyoung@cwcmh.orgord Pam Youngmhu5Цвam   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;ўџџџ=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstўџџџvwxyz{|}~€‚ƒ„…†‡ˆ‰Š‹ŒŽ‘’“”•–—˜™š›œžŸ ЁЂўџџџЄЅІЇЈЉЊўџџџЌ­ЎЏАБВўџџџ§џџџ§џџџЖўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РFPА дюлУИ€Data џџџџџџџџџџџџ<—p1Tableџџџџu+[WordDocumentџџџџdwSummaryInformation(џџџџџџџџџџџџЃDocumentSummaryInformation8џџџџџџџџЋCompObjџџџџџџџџџџџџjџџџџџџџџџџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8є9Вq